Заявка на участие

Печать

ЗАЯВКА

для участия во Всероссийской молодежной конференции

«АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ИНЖЕНЕРИИ»

Ф.И.О. участника (полностью)

Дата рождения (число.месяц.год)

Ученая степень (если есть)

Ученое звание (если есть)

Должность (студент (№ курса), аспирант (№ года обучения), инженер, научный сотрудник и т.д.)

Почтовый адрес (для переписки)

Домашний адрес

Телефон рабочий

Телефон мобильный

E-mail

Персональная страница в Интернете (если есть)

Научное направление деятельности

Ключевые слова научного направления

Наиболее значимые публикации (до 5 шт.)

 

Сведения об организации, которую представляет участник

Полное название

Сокращенное название

Юридический адрес

Фактический адрес

Телефон

Факс

E-mail

Сайт

ФИО руководителя организации

 

Сведения о научном руководителе

ФИО научного руководителя

Ученая степень

Ученое звание

Должность

Название учреждения, в котором работает Ваш руководитель (если отличается от Вашего места работы или учебы)

Адрес учреждения, в котором работает Ваш руководитель (если отличается от Вашего места работы или учебы)

Наименование кафедры(или подразделения)

Научное направление деятельности

Ключевые слова научного направления

Телефон рабочий руководителя

 

Вид участия в конференции

Выступление с докладом (Тема доклада)

Название доклада

Предполагаемый вид участия     очное * заочное *

Скачать заявку на участие в конференции в формате *.doc

 

Администратор сайта - Бутенко Вера Сергеевна. Южный федеральный университет